참 가 신 청 서
성 명				혼인여부	□비혼 □기혼			성별				남 / 여
연 락 처	자 택				주 소
	휴대폰
생년월일					이메일
참여경위	□홍보물 □인터넷 □이용자 권유 □주변 권유 □기타( )
신 청 프로그램명	발달장애청소년 자립프로그램 강사양성과정									신청 방법	□방문 □ 팩스 □메일 □ 인터넷
학 력 사 항
연월일	학교명		입학 /졸업			학과			비고
경 력 사 항 (경력 및 자격증)
기간	기관명		업무			활 동 내 용
프로그램을 통해 기대하는 것
위와 같이 안산YWCA의 프로그램에 참가를 신청합니다. 2019년 월 일 신청자 (인) 안산YWCA 여성과성상담소 귀하

※교육비 계좌번호 : 하나) 495-910002-70004 안산YWCA