[서류1. 신청서]

신청기관	기관명 :	담당자		이 름 :
	전화 :			연락처 :
	팩스 :			E-mail :
	주소 : ( 위치 : )
대상	연령 : (만) ~ 세		인원 : 명(최대 10명)
교육일시	2017년 월 일 ~ 월 일 (매주 요일) 시간: 시 * 교육은 5월~10월에 진행되며, 선정 후 일정은 조율 될 수 있사오니 양해부탁드립니다.
지원동기
위와 같이 신청합니다 년 월 일 기관장 : (인) 담당자 : (인)
우 425-143 경기도 안산시 단원구 광덕서로 66, 412호 전화 : 031) 413 - 9410/9414 Fax : 031) 485-9979 안산YWCA 여성과성상담소

지적장애인시설 대상자를 위한 성폭력예방프로그램 ‘4색 안전날개’

신 청 서

※프로그램 신청시 첨부서류 : 1. 법인등록증 사본  2. 단체 자기소개서 3. 참가자 개별 특성

[서류2. 단체 및 시설 소개서]

단체 및 시설 자기소개서

시설명		대표자명
시설종류		설립일
주소
전화번호		팩스
설립목적
인력현황
시설현황
활동연혁
위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 대표 :

[서류3. 참가자 개별특성]

번호	장애등급	성별	연령	쓰기, 읽기	성적특징	비고
1		남, 여		상, 중, 하
2		남, 여		상, 중, 하
3		남, 여		상, 중, 하
4		남, 여		상, 중, 하
5		남, 여		상, 중, 하
6		남, 여		상, 중, 하
7		남, 여		상, 중, 하
8		남, 여		상, 중, 하
9		남, 여		상, 중, 하
10		남, 여		상, 중, 하